Порядок подання та розгляду (з дотриманням конфіденційності) заяв про випадки булінгу (цькування)

Додаток 3

до наказу № 118-о

від 02 вересня 2024 року

Зразок заяви

Директору

Маяківського ліцею

Маяківської сільської ради

Одеського району

Одеської області

Тетяні ПОВСТЮК

________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

який (-а) проживає за адресою:

_________________________

(контактний телефон)

ЗАЯВА

Я, _____________________________________________________, повідомляю про випадок булінгу (цькування), учасником (свідком) якого я є, що стався ___

(потрібне підкреслити)

_______________________________________________________________________________________________

(дата, час)

у (на) _________________________________________________________, а саме: (місце) ____________________________________________________________________

(розгорнутий виклад фактів щодо виявлених випадків булінгу (цькування)) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________ __________________ _________________

(дата) (ПІБ) (підпис)

Увага: Заява заповнюється державною мовою, розбірливим почерком. Виправлення не допускаються.

Додаток 4

до наказу № 118-о

від 02 вересня 2024 року

ЖУРНАЛ

реєстрації заяв про випадки булінгу (цькування) в Маяківському ліцеї

№ з/п

Дата прийняття заяви

Прізвище, ім’я, по батькові заявника (здобувач освіти, батьки, законні представники, педагогічний працівник, інша особа)

Контактна інформація заявника (адреса проживання, телефон)

Короткий зміст

заяви

Прізвище, ім’я, по батькові та

посада особи, яка прийняла

заяву

Додаток 5

до наказу № 118-о

від 02 вересня 2024 року

ЖУРНАЛ

реєстрації протоколів рішень комісії з розгляду випадків булінгу (цькування) в Маяківському ліцеї

№ з/п

Дата

засідання

Номер рішення

Рішення та рекомендації комісії

Прізвище, ініціали та посада

членів комісії

Підписи членів комісії

Додаток 6

до наказу № 118-о

від 02 вересня 2024 року

П Р О Т О К О Л № ____

засідання комісії з розгляду випадків булінгу (цькування)

Маяківського ліцею Маяківської сільської ради

Одеського району Одеської області

«___» _______________ 20___ р. Час ____ год ____ хв

Підстава: __________________________________________________________________

(від кого і коли надійшло заява або повідомлення про випадок булінгу (цькування)

__________________________________________________________________

(стислий зміст заяви або повідомлення)

__________________________________________________________________

Присутні:

Члени комісії (___ осіб) згідно з наказом про склад комісії від _______№___:

__________________________________________________________________

Інші особи (______ осіб):

__________________________________________________________________

СЛУХАЛИ:

І. Затвердження Порядку денного засідання

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ІІ. Розгляд питань Порядку денного засідання¹

__________________________________________________________________

ІІІ. Ухвалили рішення про²

потреби сторін булінгу (цькування) в соціальних та психолого-педагогічних послугах

__________________________________________________________________

(опис відповідних послуг та відповідальні за їх надання)

__________________________________________________________________

заходи для усунення причин булінгу (цькування)

__________________________________________________________________ (опис заходів та відповідальні за їх виконання)

__________________________________________________________________

заходи виховного впливу щодо сторін булінгу (цькування)

__________________________________________________________________

(опис заходів та відповідальні за їх виконання)

рекомендації для педагогічних (науково-педагогічних) працівників закладу освіти щодо доцільних методів здійснення освітнього процесу та інших заходів з малолітніми чи неповнолітніми сторонами булінгу (цькування), їхніми батьками або іншими законними представниками

__________________________________________________________________

(опис рекомендацій і суб’єктів призначення цих рекомендацій)

__________________________________________________________________

рекомендації для батьків або інших законних представників малолітньої чи неповнолітньої особи, яка стала стороною булінгу (цькування)

__________________________________________________________________

(опис рекомендацій і суб’єктів призначення цих рекомендацій)

__________________________________________________________________

Голова комісії ______________________________________________________

Секретар __________________________________________________________

¹ Розділ II доповнюється окремими сторінками.

²Розділ III доповнюється окремими сторінками.